广大市民：

为进一步健全城乡居民大病保险制度，确保制度稳健可持续运行，根据国家和省关于规范大病保险管理相关要求，我局结合实际，草拟了《关于进一步做好城乡居民大病保险管理有关工作的通知（征求意见稿）》。现向社会公开征求意见建议。公众可将意见或建议发送至电子邮箱：58025661@qq.com，联系电话：0835-5898216。意见反馈截止时间为2026年9月9日。

附件：《关于进一步做好城乡居民大病保险管理有关工作的通知（征求意见稿）》

雅安市医疗保障局

2026年8月10日

附件

关于进一步做好城乡居民大病保险管理有关工作的通知

（征求意见稿）

各县（区）医保局、财政局，各有关单位：

为进一步规范我市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）制度，确保大病保险制度稳健可持续运行，根据国家和省关于规范大病保险管理相关要求，现就做好我市大病保险管理有关工作通知如下，请抓好落实。

一、合理确定筹资标准

我市大病保险费从居民医保统筹基金中划拨，参保人员个人不缴费，原则上人均划拨比例为上年度居民医保筹资标准的6%左右。综合考虑我市经济社会发展水平、医疗费用增长、医保基金支撑能力等因素，科学确定具体筹资标准。年度筹资标准实行动态调整。

二、明确待遇保障水平

（一）起付标准。大病保险起付标准按我市上年度城乡居民人均可支配收入的50%确定，起付标准按年度累计计算，每年统计指标公布前执行上年标准。参加居民医保的特困人员、孤儿、低保对象起付标准降低50%。一个自然年度的结算以出院时间为准。

（二）分段及报销比例。一个自然年度内，符合大病保险报销范围的费用，扣减一次起付标准，按照费用高低分段实施阶梯报销。起付标准以上至5万元（含），报销比例为60%；5万元至10万元（含），报销比例为70%；10万元以上，报销比例为80%，报销金额累加计算。参加居民医保的特困人员、孤儿、低保对象，报销比例提高5个百分点。

（三）年度最高支付限额。一个自然年度内，大病保险封顶线为30万元。激励约束办法按有关规定执行。

三、规范合规医疗费用

大病保险与基本医保目录保持一致，参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用和门诊特殊疾病费用，经基本医保报销后，政策范围内个人自付费用按规定纳入大病保险起付线计算及支付范围。基本医保异地就医降低比例的自付费用不纳入大病保险合规医疗费用范围。基本医保乙类先行自付费用、超限价自付费用、门诊慢性病费用不纳入大病报销。单行支付药品超过基本医保统筹基金年度封顶线的费用，纳入大病保险合规医疗费用范围。

四、优化经办承办机制

（一）承办方式。大病保险原则上通过公开招标确定商业保险机构承办大病保险业务。经办机构与中标商业保险机构签订承办合同，合作期限原则上不超过3年，超过3年须重新招标确定承办机构。合作期限内，承办合同一年一签。

（二）分担机制。大病保险净赔付率为95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金。实际净赔付率高于100%时，超过100%—110%的亏损额由医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额医保基金不再分担；对结余金额超过当年总保费5%（不含5%）以上部分全部返还基本医保基金。强化合同管理，因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由医保基金和商业保险机构分摊，具体分担比例在保险合同中载明。

（三）规范管理。医保部门健全完善对承办大病保险的商业保险机构的考核评估机制，把大病保险资金划拨与考核评估结果挂钩，引导商业保险公司做好费用审核、结算等工作，全面提升大病保险经办服务能力。经办机构要按照合同约定及时拨付、清算大病保险资金，原则上不得一次性划拨全年费用或预拨几年费用。

五、强化资金监督管理

各级医保部门要对单次或年医疗费用明显高于平均值的情况进行全面复核。深入推进专项整治，强化医保大数据监管，严厉打击惩治欺诈骗保行为。对涉及欺诈骗保的居民医保参保人员实施约束，除按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定进行处罚外，根据骗取金额提高其大病保险起付线，提高起付线额度的最低标准与当地大病保险连续参保最高支付限额奖励额度保持一致。每次查处金额低于最低标准的，按照最低标准提高起付线；查处金额高于最低标准的，按照查处金额提高起付线标准，每次起付线提高的金额累加，直至居民发生大病保险报销后清零。

本通知自2027年1月1日起施行。既往相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。国家和省有新规定的，从其规定。

雅安市医疗保障局        雅安市财政局

2026年  月  日