广大市民朋友：
为进一步健全和完善我市职工医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及国家和省关于深化医疗保障制度改革的意见要求。雅安市医疗保障局在《雅安市职工医疗保险办法》（雅府发〔2021〕12 号）基础上进行了修订，形成了《雅安市职工医疗保险办法（征求意见稿）》。为广泛听取社会公众意见，强化社会监督作用，提高决策广泛性、科学性、合理性，现将征求意见稿全文面向社会公开征求意见建议。公众可将意见或建议发送至电子邮箱：893554278@qq.com，联系电话：0835-2827057。意见建议反馈截止时间为2026年10月31日。
附件：雅安市职工医疗保险办法（征求意见稿）
雅安市医疗保障局
2026年9月30日
附件
雅安市职工医疗保险办法（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为健全和完善我市职工医疗保险制度，依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医疗保障法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规规定及国家、省关于深化医疗保障制度改革的意见要求，结合我市实际，制定本办法。
第二条 职工医疗保险遵循覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、多层次、可持续的原则。保障水平与我市经济发展水平、基金承受能力相适应。按照推进省级统筹相关工作要求，实行分级经办、属地管理。
第三条 建立健全以职工基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系。
第二章 基金征缴
第四条 雅安市行政区域内的党政机关、事业单位、各类企业、民办非企业单位、社会团体和其他社会组织等所有用人单位（以下统称“用人单位”）应当为职工参加基本医疗保险，职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。在参加职工基本医疗保险的同时，应为其在职职工同步参加生育保险。
第五条 鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称“灵活就业人员”）参加职工基本医疗保险。
第六条 灵活就业人员在参加我市职工基本医疗保险时，可以选择参加生育保险。选择参加生育保险的，生育保险关系应与职工基本医保关系保持一致，由个人在缴纳职工基本医疗保险时同步缴纳生育保险费用。
第七条 领取失业金期间的人员（即领取失业保险金期间的参保失业人员）在参加我市职工基本医疗保险时，同步参加生育保险，由失业保险关系所在的社会保险经办机构代缴生育保险费，所需资金从失业保险基金中列支，个人不缴费。
第八条 用人单位按照属地管理原则在所属地医疗保障经办机构为其职工参加职工基本医疗保险、生育保险。
灵活就业人员、领取失业金期间的人员按属地原则在所属地医疗保障经办机构参加职工基本医疗保险、生育保险。
第九条 职工应当参加生育保险。生育保险费由用人单位缴纳，职工不缴纳。生育保险费用与基本医疗保险费用统一征缴。生育保险基金与职工基本医疗保险基金合并建账。用人单位职工基本医疗保险费率按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定。
第十条 用人单位应当按规定向所属地医疗保障经办机构如实申报单位和职工个人基本信息并办理参保登记。新成立的用人单位应当在获准成立后的30日内，到所属地医疗保障经办机构办理参保登记。
用人单位新招（录）用人员的，应当在招（录）用后的30日内，到参保地医疗保障经办机构为所招（录）用人员办理参保登记。
用人单位及其职工参保登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内，到参保地医疗保障经办机构办理变更或注销。
灵活就业人员持本人有效身份证件到所属地医疗保障经办机构办理参保、变更、注销等业务。
第十一条 用人单位应当按月缴纳职工基本医疗保险费。用人单位未按时足额缴纳的，由医疗保险征缴机构责令限期缴纳或补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。用人单位破产时，应当依法清偿职工基本医疗保险费。
第十二条 用人单位和职工应当按以下规定按月缴纳职工基本医疗保险费：
党政机关和其他由财政负担工资的单位以职工本人上年度工资总额为缴费基数，按7.6％的比例按月缴纳职工基本医疗保险费；企业和其他用人单位以职工本人上年度工资总额为缴费基数，按8%的比例按月缴纳职工基本医疗保险费。在职职工个人按核定缴费基数的2%缴纳职工基本医疗保险费，由用人单位按月代扣代缴。
第十三条 灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，以市医疗保障、财政等部门公布的缴费基数，由个人按8%的比例按年一次性缴纳；选择参加生育保险的，由个人按8.5%的比例按年一次性缴纳。
灵活就业人员选择参加职工长期护理保险的缴费比例相应降低0.15%。
第十四条 失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。缴费基数为用人单位最低缴费基数，按10%（含生育保险）比例缴纳。
第十五条 职工基本医疗保险缴费标准，以省公布的上年度全省社会保险缴费基数为依据，由市医疗保障、财政等部门根据我市经济社会发展水平和基金运行情况进行调整公布。
第十六条 职工与用人单位终止或解除劳动关系后，须在终止或解除劳动关系后3个月内续保，3个月内未续保的视同中断医保关系，中断后再续保按新参保对待，前后缴费年限可合并计算。
第十七条 从市外转入我市的参保人员，按规定办理医保关系转移接续手续的，其原参保地的缴费年限累计计算。
第十八条 职工医疗保险基金按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则进行筹集、管理和使用。
第十九条 职工基本医疗保险基金由下列项目构成：
（一）用人单位、职工和灵活就业人员缴纳的职工基本医疗保险费；
（二）职工基本医疗保险基金的利息收入；
（三）滞纳金收入；
（四）转移收入；
（五）其他收入。
第二十条 职工基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡。当基金出现支付不足时，由医疗保障部门提出方案，按程序报市人民政府同意后，由市、县（区）人民政府给予补贴。
第三章 个人账户
第二十一条 用人单位、职工和灵活就业人员缴纳的职工基本医疗保险费，由医疗保障经办机构按规定建立职工基本医疗保险统筹基金和个人账户。
缴纳的职工基本医疗保险费按下列规定计入个人账户：
（一）单位参保在职职工及灵活就业人员由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。
（二）参保退休（职）人员由统筹基金按定额进入，划入额度为全市2022年基本养老金平均水平的2.8%。
第二十二条 个人账户按年计息。个人账户资金归参保人员个人所有，可以结转使用或依法继承，并按规定共济使用。
第二十三条 用人单位、职工和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费计入个人账户后的余额计入统筹基金。统筹基金用于支付参保人员符合规定的住院、门诊慢特病和生育等待遇。
第二十四条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。具体支付范围按国家、省有关规定执行。
第二十五条 参保人员在向市外转移时，可将个人账户余额随同转移；个人账户余额无法转移的，可划转至本人金融账户。
第四章 职工基本医疗保险待遇
第二十六条 用人单位和职工按照本办法规定参加职工基本医疗保险的，从缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇。
参保后欠缴职工基本医疗保险费3个月以上的，停止享受职工基本医疗保险待遇，由用人单位按照本办法规定的标准支付其欠费期间产生的基本医疗保险待遇。待补缴后享受职工基本医疗保险相关待遇。
第二十七条 灵活就业人员第一次参保，在缴费期满6个月后享受职工基本医疗保险待遇；参保后中断缴费3个月以上的按新参保对待，在新缴费期满6个月后享受职工基本医疗保险待遇，前后缴费年限可合并计算。已达到法定退休年龄人员新参加职工基本医疗保险并一次性缴费的，在缴费期满6个月后享受职工基本医疗保险待遇。
第二十八条 参保人员按照规定参加职工基本医疗保险，达到法定退休年龄时累计缴费年限满15年且在我市缴费年限满10年的，不再缴纳职工基本医疗保险费，享受职工基本医疗保险待遇。
参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限不足15年或缴足15年但在我市缴费年限不满10年的，可一次性足额补缴后享受职工基本医疗保险待遇。未按规定缴费的，视为中断医保关系，不享受职工基本医疗保险待遇。
第二十九条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，按照本办法规定在职工基本医疗保险基金中支付。其中，乙类药品、支付部分费用的诊疗项目及医疗服务设施标准发生的医疗费用，由参保人员个人按一定比例先行自付后，其余部分纳入职工基本医疗保险基金支付范围，按本办法规定支付。
参保人员在市内政府举办的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院及各级公立医疗机构住院治疗中使用中药饮片治疗的，中药饮片费用支付比例提高5个百分点。
医用耗材的支付办法由市医疗保障部门另行制定。
第三十条 职工医保普通门诊产生的政策范围内医疗费用纳入统筹基金支付范围（乙类费用先行自付10%），设立起付标准、支付比例和年度支付限额。
起付标准：职工医保普通门诊按自然年度设置1次起付标准，在职职工起付标准为200元，退休人员起付标准为150元。
支付比例：在职职工在三级定点医疗机构发生的政策范围内的费用，统筹基金支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构和符合条件的定点零售药店支付比例为60%，退休人员在上述基础上相应提高10%。
年度支付限额：在职职工普通门诊统筹基金为2000元，退休人员为2500元。
第三十一条 职工基本医疗保险基金支付住院医疗费用设立起付标准，符合支付范围、起付标准以上的住院医疗费用由职工基本医疗保险基金按比例支付。
（一）市内定点医疗机构住院医疗待遇。
起付标准。政府举办的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院为100元，一级医疗机构为200元，二级医疗机构为500元，三级医疗机构为800元。转诊转院只计算一次最高起付标准。
支付比例。在职职工：政府举办的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院为90%，一级医疗机构为87%，二级医疗机构为85%，三级医疗机构为82%。退休（职）人员：政府举办的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院为95%，一级医疗机构为92%，二级医疗机构为90%，三级医疗机构为87%。
未定级医疗机构按照一级医疗机构起付标准和支付比例执行。
（二）已办理异地长期居住（包括异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作）备案的参保人员，在备案地定点医疗机构住院的，其起付标准和支付比例按照我市同级定点医疗机构标准执行。
未办理异地长期居住备案的参保人员，在市外省内定点医疗机构住院起付标准为1000元，在省外国内（不含港澳台地区）定点医疗机构住院起付标准为1200元，支付比例：在职职工为82%，退休（职）人员为87%。
（三）起付金额在一个自然年度内依次按比例递减，第一次住院按起付标准的100%执行，第二次住院按起付标准的70%执行，第三次及以上住院按起付标准的40%执行。
（四）参保人员因恶性肿瘤、精神病或慢性肾功能不全需透析治疗在市内定点医疗机构住院治疗的，一个自然年度内只计算一次起付标准，按参保人员该年度所住最高级别医疗机构起付标准执行。
第三十二条 中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人按规定参加职工基本医疗保险，享受职工基本医疗保险待遇；个人负担的符合支付范围的住院医疗费用由原用人单位承担，原用人单位已不存在或本人医保关系已剥离到医疗保障经办机构的，个人负担的符合支付范围的住院医疗费用在统筹基金中支付；符合支付范围的个人门诊医疗费用，其超过本人当年个人账户总额的部分，由统筹基金按90%的比例支付。
第三十三条 在一个自然年度内，职工基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用累计不得超过当年职工基本医疗保险基金最高支付限额。
第三十四条 职工基本医疗保险基金最高支付限额、起付标准、支付比例等参保待遇由市医疗保障部门根据国家有关规定、我市经济社会发展水平和职工基本医疗保险基金运行状况适时调整、公布。
第三十五条 参保人员所患需长期依靠药物门诊治疗的特殊慢性病经批准纳入门诊慢特病管理。门诊慢特病管理办法由市医疗保障部门另行制定。
第五章 生育保险待遇
第三十六条 用人单位为其职工按本办法规定参加生育保险并在我市连续缴费6个月及以上的，享受生育保险待遇。职工在生育或施行计划生育手术当月前连续缴费不满6个月的，待缴费满6个月后享受生育保险待遇。职工在生育或施行计划生育手术当月前未参保或中断缴费的，由用人单位按照本办法规定的标准支付其生育保险待遇。
第三十七条 参保人员在定点医疗机构发生的符合国家、省计划生育政策规定，优化生育政策规定或施行计划生育手术的医疗费用按以下标准定额支付：
（一）产前检查费用。
参加雅安市生育保险的女职工产前检查费用实行一次性定额补助，定额补助标准为：生育700元；怀孕满4个月（孕16周）以上终止妊娠500元；怀孕不满4个月（孕16周）终止妊娠300元。
（二）生育医疗费用。
参加雅安市生育保险的女职工因生育发生的政策范围内医疗费用实行限额支付，限额支付标准为：顺产3000元；难产（含剖宫产）5000元；生育多胞胎的每多一个婴儿增加1000元。
参加雅安市生育保险的女职工因终止妊娠发生的政策范围内医疗费用实行限额支付，限额支付标准为：怀孕满4个月（孕16周）以上终止妊娠1500元（施行剖宫术的增加1000元）；怀孕不满4个月（孕16周）终止妊娠500元。
终止妊娠有存活婴儿的，产前检查费和生育医疗费按生育标准执行。生育或终止妊娠发生的政策范围内医疗费用不足限额支付标准的，其政策范围内医疗费用据实支付。
（三）计划生育医疗费。
放置宫内节育器（含宫内节育器）300元；摘取宫内节育器350元；皮埋术200元；皮埋取出术200元；输卵管结扎1500元；输精管结扎800元；输卵管复通术2800元；输精管复通术1800元。
产前检查、生育、计划生育医疗费定额支付标准，由市医疗保障部门根据国家有关规定和雅安市实际情况适时调整、公布。
第三十八条 生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。
生育津贴标准以所在用人单位上年度职工月平均工资和《女职工劳动保护特别规定》规定的假期天数计算，计算公式为：生育津贴＝月平均工资（元）×12（月）÷365（天）×假期天数。
对财政供养人员，不予支付生育津贴；对非财政供养的企事业等单位人员，生育津贴由医疗保障经办机构按程序直接发放至职工本人，用人单位应按照生育津贴与产假期间的工资不重复享受的原则执行。
第三十九条 参加生育保险的职工未就业配偶因生育发生的医疗费用，按生育医疗费用、计划生育医疗费定额支付标准的50%支付，不享受生育津贴。
第四十条 用人单位退休人员、未参加生育保险的灵活就业人员的生育住院医疗费用参照生育医疗费用支付标准，用人单位退休人员按100%支付、未参加生育保险的灵活就业人员按50%支付，不享受生育津贴。
第六章 补充医疗保险
第四十一条 为进一步减轻职工基本医疗保险参保人员医疗费用负担，建立职工补充医疗保险制度。
第四十二条 职工补充医疗保险（以下简称“职工补保”）实行市级统筹、分级经办、属地管理，基金统收统支。职工补保基金纳入社会保障基金财政专户，实行单独核算、单独管理、专款专用。
第四十三条 参加我市职工基本医疗保险的用人单位及其职工（含退休、退职人员），应当同步参加职工补保。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员和失业人员，可同步参加职工补保。
第四十四条 职工补保费由用人单位（或个人）在每年1月一次性缴纳当年的费用。当年中途参保缴费的，仍按年度缴纳。职工补保费缴费标准由市医疗保障部门适时调整、公布。
第四十五条 退休（职）人员和灵活就业人员所需缴纳的职工补保费，经本人同意，可委托参保地医疗保障经办机构在其个人账户中代扣代缴，失业人员在领取失业保险金期间所需缴纳的职工补保费由参保人委托参保地医疗保障经办机构在其个人账户中代扣代缴。
第四十六条 职工补保中断3个月以内的，补缴后可补报补充医疗保险待遇；中断3个月以上1年以内的，补缴后从缴费之日起享受职工补保待遇；职工补保与职工基本医疗保险未同步参加或中断1年以上的，需在参加职工补保并缴费满1年后才能享受职工补保待遇。
第四十七条 职工补保参保人员（以下简称参保人员）在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定，经基本医疗保险支付后起付标准以上的医疗费用。一个自然年度内，年度最高支付限额15万元。
第四十八条 参保人员因住院产生的医疗费用经基本医疗保险支付后剩余的合规医疗费用，超过起付线部分，按65%的比例进行支付。
根据职工补保基金运行情况，适时将参保人员因治疗门诊特殊疾病产生的经基本医疗保险支付后起付标准以上的合规医疗费用纳入保障范围，具体办法由市医疗保障部门会同市财政部门制定。
职工补保支付比例、最高支付限额由市医疗保障部门根据我市经济社会发展水平和职工补保基金运行情况适时调整、公布。
第四十九条 在确保基金安全运行和管理的前提下，通过公开招标等竞争性方式有序规范引入的社会力量（以下简称“第三方机构”），可参与经办管理服务，相关费用按协议约定从基金中支付。
第七章 公务员医疗补助
第五十条 党政机关、事业单位职工（含退休、退职人员）在参加职工基本医疗保险和补充医疗保险的基础上，参加公务员医疗补助，享受公务员医疗补助待遇。
第五十一条 公务员医疗补助以职工本人上年度工资总额为缴费基数，由单位按1.5%的比例按月缴纳。
经费来源按现行财政管理体制由同级财政列入预算，其中差额拨款和自收自支的事业单位由单位自筹。
第五十二条 参加公务员医疗补助并按规定缴费的人员，享受公务员医疗补助待遇：起付线以上部分，符合政策范围内的住院医疗费用，经职工基本医疗保险、补充医疗保险按规定支付后的余额（含甲、乙类材料自付部分），由公务员医疗补助支付90%，公务员医疗补助报销比例，由市医疗保障部门根据我市经济发展情况，适时调整。
年度筹集的公务员医疗补助资金，从当年结余部分中提取10%作为风险储备金后，剩余部分作为门诊医疗补助，具体办法由市医疗保障部门会同财政另行制定。
第五十三条 符合政策规定享受医疗照顾的参保人员按相关文件规定执行，其医疗待遇在职工基本医疗保险、补充医疗保险支付后的剩余部分在公务员医疗补助中列支。
第八章 医疗服务及费用结算
第五十四条 职工医疗保险实行定点管理。市、县（区）医疗保障经办机构根据管理服务的需要与定点医药机构按年度签订医疗保障服务协议，明确双方的权利和义务。
第五十五条 参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证在定点医药机构就医、购药。定点医药机构应当核对就医人员的参保凭证和身份凭证，确保就医真实性。
第五十六条 参保人员在市内、市外异地联网即时结算定点医药机构发生的医疗费用，应由参保人员个人自付部分，由其个人缴纳；应由基本医疗保险基金、补充医疗保险和公务员医疗补助支付部分，由定点医药机构如实记录并与医疗保障经办机构结算。
参保人员在市外定点医疗机构发生的普通门诊、住院以及因门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用未即时联网结算的，先由个人垫付，由参保人或被委托人持相关有效凭据到参保地医保经办机构或其指定、委托的经办点办理审核结算。
第五十七条 执行职工基本医疗保险基金付费总额控制制度。实行总额控制为基础，按病种付费、按项目付费、按次付费、按床日付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组付费等多元复合式医保支付方式。
第九章 组织管理与职责
第五十八条 各相关部门、单位各司其职，相互配合，共同做好职工医疗保险工作。
（一）市医疗保障部门是职工医疗保险工作的主管部门，具体负责职工医疗保险实施细则、经办规程及相关配套政策的制定和完善，支持商业保险机构参与职工医疗保障经办服务。市、县（区）医疗保障部门按照分级管理原则分别负责基金管理监督以及医疗保障经办队伍建设。
各级医疗保障经办机构按照分级管理原则负责医保政策执行、医保基金管理、医保费用结算等经办业务，负责辖区内定点医药机构协议管理工作。
（二）税务部门负责职工医疗保险费用的征收管理，负责征缴资金到账信息核对，及时将征缴明细信息传递给医疗保障部门，做好与国库部门的对账等工作。
（三）市、县（区）财政部门负责医疗保障部门工作经费的预算和保障、对基金财政专户的监督管理等工作。
（四）市、县（区）发展改革、卫生健康、公安、审计、市场监管等有关部门和单位，按照各自职责分工协同实施本办法。
第十章 法律责任
第五十九条 定点医药机构违反《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医疗保障法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的，由医疗保障部门依法依规处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六十条 以欺诈、伪造材料或者其他手段骗取参保待遇的，由医疗保障部门依照《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医疗保障法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六十一条 医疗保障部门以及医疗保障经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成职工医疗保险基金损失的，依法给予处分；构成犯罪的，移交司法部门，依法追究刑事责任。
第十一章 附则
第六十二条 本办法自2027年*月*日起施行，有效期5年。原《雅安市职工医疗保险办法》（雅府发〔2021〕12 号）同时废止。国家、省有新规定的，从其新规定。